Syndrom kostrče a pánevního dna - těhotenství - bolesti hlavy, zad ........ - Diskuze a zkušenosti

Syndrom kostrče a pánevního dnaSlovníková definiceAnatomické zkrácení svalů upínajících se ke kostrči. Existuje primární kostrčový syndrom (primárně dochází k poruše přímým podrážděním kostrče a svalů upínajících se ke kostrči) a sekundární kostrčový syndrom (příčina je mimo pohybový aparát, impulsy vycházejí z orgánů malé pánve).Kontextová InzercePlná definicePříčinou je anatomické zkrácení svalů upínajících se ke kostrči. Při déletrvajícím hypertonu může docházet také ke zkrácení vazivových struktur svalů. Tato hypertonie není stranově symetrická. Většinou nacházíme výraznější hypertonie i subjektivní bolestivost především pravostranně.Primární kostrčový syndromPrimárně dochází k poruše přímým podrážděním kostrče a svalů upínajících se ke kostrči. Přímým mechanismem může být pád na zadek (bruslení, pád na schodech, lyžování, uklouznutí na tvrdém povrchu). U lidí s dlouhodobou sedavou prací může docházet chronicky k dráždění této oblasti. A to především tam, kde není kostrč dostatečně zanořena mezi hýžďovými svaly. U cyklistů může dojít k otlačení kostrči od sedla kola. Obtíže mohou vzniknout po déletrvající dovolené na kolech, po intenzivní dlouhodobé přípravě na cyklistickou akci nebo závody. Častou příčinou kostrčového syndromu u žen bývá porod, pokud je nepoměr mezi hlavičkou novorozence a mezi vzdáleností od spony stydké a hrotu kostrče. Při každém porodu dochází při průchodu hlavičky plodu k odtlačení kostrče, hlavička roztlačuje svaly pánevního dna, pánev j e následkem hormonálních změn uvolněná ve svých vazivových strukturách. Pokud je pánev pro hlavičku těsná a dojde k přetažení svalů dna pánevní, mohou na to svaly reflexně zareagovat spazmem. U žen může být dalším mechanismem gynekologická operace vaginální cestou nebo gynekologické vyšetření.Sekundární kostrčový syndromU sekundárních syndromů je příčina mimo pohybový aparát. Impulsy vycházejí z orgánů malé pánve. Nervově reflexní iritace pánevního dna je zprostředkována senzitivními vlákny, která doprovázejí parasympatická motorická nervová vlákna. Parasympatická míšní centra jsou v úrovní S2–S4. Z těchto segmentů vychází také parasympatické zásobení dolní poloviny tračníku a močového měchýře i vnitřních pohlavních orgánů. Afekce těchto orgánů může iritovat jak autonomní, tak somatická vlákna. Při rehabilitační léčbě sekundárního kostrového syndromu dochází k recidivám, pokud jsme v terapii vůbec úspěšní. S odezněním poruchy vnitřního orgánu však nedochází ke spontánnímu odeznění kostrového syndromu.SymptomatologieObtíže pacientů jsou velmi různorodé a často nejsou s kostrčí dávány do souvislostí. Patří sem cefalea, bolesti cervikothorakálního přechodu, cervikobrachiální symptomatologie, problémy s hrudní páteří a v oblasti thorakolumbáního přechodu. Bolesti bederní páteře, které se u žen zhoršují před a při menstruaci a při porodu.Bolesti hlavy mohou vycházet ze záhlaví, z oblasti hlavových kloubů. Mohou mít tenzní charakter, zhoršovat se stresem, dlouhým sezením při práci u počítače, psaním, učením, spolu s únavou očí. Mohou se objevovat ráno při probuzení. Někteří pacienti si stěžují na migrenózní bolesti, může bolet celá hlava, někdy se objeví hemikranie, a to levostranně i pravostranně. Migrenózní obtíže nejsou doprovázeny aurou.Bolesti hrudní páteře mohou být doprovázeny symptomatologií imitující kardiogenní onemocnění – pocit nedostatku vzduchu, obtížného nádechu, zadýchávání, tlak v zádech, tlak za sternem.Bolesti bederní páteře a křížové páteře se mohou propagovat do kyčelních kloubů, třísel, podbřišku, hýždí. Zesilují se při chůzi, při namáhavé defekaci. U žen vidíme zhoršení bolesti dolních zad před a na začátku menses, propagaci do podbřišku, častěji doprava. Bolesti mohou být spojené s pocitem nafouknutého břicha. Pátráme také po bolestech při pohlavním styku o kterých pacientky spontánně nemluví.Gynekologické obtíže: Některé recidivující a dlouhotrvající gynekologické obtíže mohou mít souvislost s nálezem v pohybovém systému. Mnoho žen pokládá bolestivost při menstruaci a křížové bolesti při porodu za fyziologické. Odléčení poruch doprovázejících kostrčový syndrom může pacientkám velmi ulevit. U některých žen se podaří vyřešit primární sterilitu a pacientky fyziologicky otěhotní.DiagnostikaDiagnostika vychází z pečlivé anamnézy, z rozboru symptomů a okolností jejich vzniku.V anamnéze pátráme po pádech na zadek a po operativních zákrocích v malé pánvi. Ptáme se také na chronické obtíže – opakovaně konzervativně řešená apendicitida, chronické gynekologické výtoky, záněty.U mladých dívek můžeme zjistit vzájemně svázané příznaky – bolesti hlavy spojené s neklidem a pozdní nástup menses. Bolesti hlavy se mohou stupňovat sezením na tvrdé školní lavici. Děvče pak může být podezíráno z nechuti ke školní docházce, ve škole je napomínáno pro neklid a vyrušování, poposedávání, pro špatnou soustředěnost, může podávat horší výkon a mít horší prospěch. Důvodem bolestí hlavy a špatného soustředění jsou přenesené blokády hlavových kloubů z oblasti pánve při dosedávání na školní lavici, která je tvrdá, nemá polstrování. Dívky si současně stěžují na dysmenoreu, nepravidelnosti při menses, dlouhotrvající nebo překotné nebo naopak málo výrazné špinění. Může se stát, že gynekolog tento stav řeší nasazením hormonální antikoncepce, nebo že tyto důležité příznaky s užíváním antikoncepčních pilulek zmizí a při dotazu na menses dívka tyto obtíže neguje.U starších žen otázky cílíme nejen na menstruaci ale i na období přechodu, gynekologické operace, gynekologická onemocnění (myomy), počet porodů a jejich průběh, potraty, interrupce, císařské řezy. Ptáme se na stresovou inkontinenci.V klinickém nálezu na pohybovém systému vidíme soubor následujících příznaků:Postavení pánve je často asymetrické. Nacházíme posun SI skloubení, častěji vpravo. Posun může být kombinován s blokádou SI a to jednostranně nebo oboustranně. Svalové dysbalance hlubokých břišních a zádových svalů jsou důvodem blokád bederní páteře. Intergluteální rýha je asymetrická, deviace je způsobena zvýšeným napětím m. coccygeus. Hmatáme citlivý spoušťový bod v gluteálních svalech. Nad sakrem je často prosáknutí s hyperalgetickou kožní zónou. U některých nemocných vidíme Silverstolpeův-Skoglundův fenomén, kdy přebrnknutí přes spazmus vzpřimovače trupu thorakolumbálního přechodu vyvolá záškub v bederní oblasti nebo hýžďové oblasti. Pravé rameno a lopatka jsou fixovány vlivem paravertebrálního hypertonu a vlivem zvýšeného napětí dolní části m. trapezius. Nepruží Th 5vlivem hypertonu m. quadratus lumborum. V oblasti m. pectoralis major vpravo je u pacientů se syndromem kos­ trče hmatný citlivý spoušťový bod. Nacházíme zvýšené napětí m. trapezius, zvláště jeho horní části, a mm. scaleni. Na krční páteři bývají blokády C1-C4, blokády A-O skloubení. Zvýšené napětí krátkých extenzorů v oblasti šíje způsobuje bolest hlavy.Typickým jevem u pacientů se syndromem kostrče a pánevního dna je nesouhra svalů v oblasti břišní stěny. Zvýšené napětí spodního kvadrantu m. rectus abdominis a m. obliquus abdominis externus vpravo působí deviaci pupku doprava a pocity tlaku nebo napětí na symfýze.Při ochablých břišních svalech, zvláště svalů šikmých, vidíme hyperlordózu bederní páteře způsobenou převahou m. iliopsoas. Tím dochází k přetížení lumbosakrálního přechodu se všemi svými důsledky. K přetížení LS přechodu však dochází i v případě oslabení hlubokého systému břišních svalů, především m. transversus abdominis.Sakroiliakální dysfunkci doprovází spazmus m. iliopsoas spolu s hypertonem adduktorů. Může vzniknout i řetězec funkčních poruch začínající v pánevním dnu, pokračující blokádou SI skloubení a končící bolestivým spazmem m. psoas major Adduktory a m. iliopsoas jsou pomocnými zevními rotátory kyčelního kloubu, proto se vytáčí pravá dolní končetina zevně. V oblasti pravé hýždě je spoušťový bod nad m. piriformis. Na levé dolní končetině nacházíme na vnitřní straně tibie v oblasti pes anserinus citlivý úpon m. sartorius.TerapiePo odebrání anamnézy a vyšetření pohybového systému je nutné rozhodnout, zda jde o primární postižení funkce pánevního dna, nebo zda se jedná o přenesené a reflexní odezvy z jiného místa.Při primárním syndromu kostrče a pánevního dna se doporučuje následující postup léčby:Provedeme manuální ošetření pohybového systému, uvolnění spazmů a blokád. Ošetříme spoušťové body – akupresurou, suchou jehlou, postizometrickou relaxací svalů. Nemocného naučíme individuální sestavu cviků dle kineziologického rozboru. Jedná se nejen o cviky působící na pánevní dno, ale také individuální cvičení k úpravě pacientových svalových dysbalancí. Zaměříme se na hluboký stabilizační systém a reedukaci pohybových stereotypů. U syndromu kostrče a pánevního dna jsou oslabené především svaly břišní a horní část velkého svalu hýžďovéhoPřed začátkem léčby provádíme vyšetření svalů pánevního dna per rectum. Po zacvičení můžeme provést postizometrickou relaxaci těchto svalů per rectum. Před zákrokem se podává čípek s myorelaxačním nebo analgetickým či spasmolytickým účinkem. Citlivé pacienty lze ošetřit některou z obstřikových technik – lokálním anestetikem ošetřit úpony svalů pánevního dna ke kostrči, nebo provést blokádu kaudy. Deset až patnáct minut po provedení obstřiku můžeme přistoupit k vyšetření a léčbě per rectum.Před výkonem je dobré provést pánevní sestavu reflexní masáže současně s nahřátím a dle možností zařízení aplikovat perličkovou koupel. Při vlastním výkonu je pacient v genupektorální poloze, nebo může ležet na břiše. Prst zavedeme do rekta k přední ploše křížové kostí, palpujeme m. coccygeus. Mezi zavedeným prstem a zevně položeným palcem palpujeme kostrč a vyšetřujeme bolestivost a pohyblivost v předozadním směru, může dojít k lehkému křupnutí, které však nemá žádný vliv na konečný efekt zákroku. Dále položíme prst laterálně od kostrče na straně, kde není hypertonus. Pacient stahem konečníku a podsazením pánve se snaží zatáhnout za prst, provádí tak izometrickou kontrakci cca 10 sekund. Pacienta pak požádáme o nádech, výdech a s výdechem zatlačení na stolici, současně s prstem protahujeme pánevní dno. Stejně ošetříme i druhou, hypertonickou stranu pánevních svalů. Při relaxaci svalů dochází k uvolnění plynů z pochvy a z konečníku. Na tento pochod musíme pacienta předem upozornit, aby nebyl odchodem plynů stresován. Nám signalizuje tento zvuk úspěšnou relaxaci, které jsme chtěli dosáhnout. Po výkonu nesmí pacient 24 hodin sedět, ženy by neměly mít pohlavní styk. Je možné ležet, stát a klečet. Pacient po ošetření odchází, nebo je odvezen vleže.Po tomto výkonu se doporučuje pokračovat ve cvičení. Výkon lze zopakovat za měsíc, pokud přetrvává patologický nález per rectum.Sterilita a syndrom kostrčeJako neplodné manželství označujeme takové, kde po 24 měsících společného života bez antikoncepce žena neotěhotní. Asi ve třetině případů bývá porucha u ženy, ve třetině u muže a ve třetině se příčiny kombinují nebo je neumíme určit. Počítá se, že ve vyspělých zemích existuje asi l5 % nedobrovolně neplodných párů.Příčinou sterility u ženy může být porucha v oblasti vejcovodu – tubární faktor, v oblasti vaječníku – ovariální faktor, v oblasti dělohy – uterinní faktor, v oblasti čípku děložního – cervikální faktor a v oblasti pochvy – poševní faktor.Příčinou neplodnosti mohou být i endokrinní, psychogenní a imunologické poruchy. U muže se jedná buď o poruchu tvorby, nebo transportu spermií. U obou pohlaví mohou komplikovat situaci sexuální problémy, narušující schopnost souložit. Asi u 5 % párů příčinu nejsme schopni zjistit – hovoříme o tzv. idiopatické sterilitě. Sterilita může mít podklad organický; po vyloučení organických příčin hovoříme o sterilitě funkční.Léčení sterility je problém komplexní, na kterém se podílí gynekolog, sexuolog, psycholog, rehabilitační lékař a fyzioterapeut. Léčení závisí samozřejmě především na příčině a také více než jindy na vzájemné důvěře lékaře a pacienta.Pod rehabilitační léčbou rozumíme lázeňskou terapii, která má celkové účinky (ale hormonální vlivy nebyly prokázány), a léčbu cvičením. Léčba cvičením dle paní Mojžíšové byla uznána oficiálně jako léčebná metoda v roce l987 ministerstvem zdravotnictví. Předcházely výzkumy paní Mojžíšové – rehabilitační sestry – ve spolupráci s docentem Čechem – gynekologem. Referovali o novém způsobu léčby již v r. 1983 v Bratislavě. Brzy na to byla vyškolena paní Volejníková z Brna, kde se začal od roku 1983 také provádět průzkum a léčba. Autorské i brněnské pracoviště udávaly poměrně shodně otěhotnění asi kolem v 30 %. Kritériem pro brněnské pracoviště byl normální spermiogram partnera (nebo jen mírná odchylka), průchodnost vejcovodů, nález normální křivky bazálních teplot nebo alespoň občasná ovulace. Čepický (1990) upozornil, že byť léčba probíhala a probíhá na řadě míst (nutno však zopakovat, že léčbu musí provádět pouze speciálně školený personál), kritéria výběru pacientek byla nejednotná a průzkum není možno považovat za uzavřený. Sestra Volejníková však publikovala ještě v roce 1992 výsledek práce brněnského pracoviště z let 1987–1989. Jednalo se o ženy mezi 22–30 lety, s průchodnými vejcovody, jejichž partner měl normální spermiogram. Byly rozděleny do 5 skupin, přičemž skupina A a později skupina E cvičily podle metody Mojžíšové. Podle Volejníkové (1992) jsou rozdíly v počtu těhotných statisticky významné.Za mechanismus účinku metody podle Mojžíšové se považuje reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu. Sympatikus i parasympatikus vysílají svá vlákna do svaloviny vejcovodu. Vagotonie i sympatikotonie mohou narušit normální funkci tuby a transport vejce (Uher 1986). Transport vajíčka tubou je však složitější (Uher a kol. 1990) a záleží zřejmě i na oocytu. Tento výzkum ještě není ukončen.Zrovna tak probíhá zjišťování působení svalového dna pánevního na ženské orgány a opačně. Např. při nestejné délce končetin byl popsán obraz adnexitidy, cervicitidy a metroragie, což se vysvětluje iritací pánevních nervů (Žák a Dobrík 1986). Po rehabilitační léčbě dochází také často k ústupu obtíží, jako je dysmenorea.Gynekologická onemocnění ve vztahu k syndromu kostrče a dna pánevníhoObecně je známo, že při onemocnění vnitřních orgánů mohou vznikat funkční kloubní blokády. Kůže, svaly, podkoží, cévní zásobení, pohybový páteřní segment, příslušný vnitřní orgán jsou nervově propojeny v rámci míšního segmentu a mají tak vztah k CNS. Všechny složky se ovlivňují navzájem. Na bolestivý podnět z vnitřního orgánu může být odpovědí svalový spazmus, který postihuje nejen paravertebrální svaly, ale i drobné svaly kolem intervertebrálního kloubu. Důsledkem může být blokáda kloubní, která působí zpětně na paravertebrální svaly (Rychlíková 1997). Studiem vertebroviscerálních vztahů se zabývali postupně Head, Mc Kenzie, Guzteit, Hansen a Schliack. U nás Rychlíková zkoumala především vzájemné vlivy funkčních poruch páteře a některých interních onemocnění (vertebrokardiální syndrom, hypertenzní choroba a blokády atlantookcipitální atd.). Rychlíková uvádí, že vzájemné vlivy se uplatňují hlavně u vnitřních onemocnění s bolestivým průběhem. Funkční poruchy páteře původně vyvolané vnitřním onemocněním mohou bez léčby i po jeho odeznění tvořit jakýsi locus minoris resistentiae a tím zvyšovat možnost zpětného onemocnění.U gynekologických onemocnění hraje velkou roli spazmus m. psoas major. Kubis (1969) spojoval spazmus m. psoas s blokádou torakolumbálního přechodu. M. iliacus, který se s m. psoas major spojuje a dále probíhá jako m. iliopsoas, může být, pokud je ve spazmu, zaměňován za příznaky apendicitidy či adnexitidy u žen. Lewit (1996) uvádí spazmus m. iliacus jako častou příčinu dysmenorey. Zároveň popisuje funkční poruchy v sakroiliakálním kloubu a časté bolesti hlavy, kdy nacházíme funkční poruchy v oblasti krční páteře a hlavových kloubů. Kijáková a Tichý (1998) popisují u pacientů trpících syndromem kostrče a pánevního dna výskyt řetězce patologických poruch, při kterém dysfunkce svalů pánevního dna vyvolává blokádu křížokyčelních kloubů, což následně způsobí spazmus m. psoas major.Novotný a Dvořák (1972) prováděli vyšetření u 600 pacientek a popisovali gynekologicko-vertebrální vztahy. Rozdělili tak algomenoreu: a) s normálním gynekologickým nálezem, b) u dívek začínajících menstruovat, kde se většinou stav upravuje po porodu. Další skupinu tvořily c) ženy, u kterých se vertebrogenní obtíže objevily či zhoršily v těhotenství a při porodu. Podobnou skupinu tvořily d) ženy po gynekologických operacích a zánětech. Nejvíce bylo žen s bolestmi v oblasti bederní páteře a pánve, bez gynekologického patologického nálezu či anamnézy.Lewit, Knobloch a Faktorová (1970) vyšetřovali ženy s algomenoreou a nalézali sakroiliakální posun či lumbosakrální blokádu. Také křížové bolesti při porodu dávali do vztahu s funkční poruchou pohybového ústrojí.U vzájemného působení orgánů malé pánve musíme brát v úvahu vždy také hormonální působení a vliv hypotalamo-hypofyzární osy. Nicméně zlepšení chronických bolestí u pacientek, které byly léčeny v rámci komplexní léčby syndromu kostrče a dna pánevního, dokládá, že rehabilitační léčba by měla být nezbytnou součástí léčby, zvláště chronických obtíží. Možná zabráníme zbytečnému opakování např. zánětlivých onemocnění v malé pánvi, neboť místa vystavená chronickému dráždění snáze podlehnou infekci. A rozhodně při bolestech v malé pánvi, kde nenacházíme nebo již nenacházíme patologický gynekologický nález, bychom měli pomýšlet na rehabilitační léčbu a nezařazovat pacientku do kolonky „bolesti nejasného původu“. Většinou jsou chápany jako psychické, zvláště při negativním laparoskopickém nálezu. Zrovna tak i u jasných příznaků kostrčového syndromu je nutné k vyloučení organického nálezu gynekologické vyšetření.KazuistikaPacientka č. 1 – 47 letPoprvé vyšetřena 13. 11. 1998.RA: matka tbc kostní a plicní.OA: 1956 infekční hepatitida, 1969 apendektomie, 1977 cholecystektomie, 1987 tyreoidektomie pro karcinom s následnou radioterapií, 1986 léčena pro žaludeční dyspepsie, 1991 fractura Th8 po pádu, 1998 hysterektomie pro myom a adnexektomie pro cysty, proveden i závěs močového měchýře pro inkontinenci. Pády na kostrč udává několikrát. Alergie na Furantoin, Acylpyrin.Medikace: Eltroxin, hormonální náplast.GA: menses do operace – bolestivé, bolesti do břicha a zad s menší úlevou po porodech, dvakrát porod spont., jednou UPT.NO: počátek bolesti bederní páteře s projekcí do obou dolních končetin před 22 lety v návaznosti na pád ze schodů. Pro bolesti v oblasti břišní dutiny provedena apendektomie, cholecystektomie. Bolesti s propagací do podbřišků dávány do souvislosti s gynekologickým nálezem myomů dělohy a cyst na vaječníku, proto odstranění orgánů, bez subjektivní úlevy, pro následnou inkontinenci moči proveden závěs močového měchýře.Pro přetrvávající bolesti v oblasti páteře i břicha dále rehabilitační pobyt v lázních, bez efektu. Pro přetrvávající bolesti hospitalizace na neurologickém oddělení 6 týdnů, mírný ústup obtíží. Na magnetické rezonanci popsána osteochondróza L5 s velmi drobnou protruzí a zadními osteofyty, bez útlaku durálního vaku a kořenových struktur. Bolesti označeny jako funkční při syndromu kostrče a pánevního dna.Objektivní nález: obézní, hlava bez patologického nálezu, HK i DK bez parézy, iritace ani zániky nejsou, taktilní čití bez poruch, Lassegue vpravo bolest při dotažení, vlevo do 80 stupňů, kyčelní klouby volné, v krajních pozicích udává bolestivost, páteř – blok C1-2 doleva, C-Th blok vlevo, bolestivý mečík, akcentovaná Th kyfóza, pánev zešikmená doleva, palpační citlivost nad os sacrum, chůze o jedné francouzské holi pro bolesti.Průběh péče: 17. 11. 98 po přípravě provedena mobilizace kostrče a PIR pánevního dna, per rectum – ampula bez patologické rezistence, spazmus svalů, ampula pro spazmus špatně přístupná, provedeno protažení, bez fenoménu. Po výkonu pacientka udává velkou úlevu, přetrvávají bolesti v oblasti bederní páteře, ale nemá pocit křečí v podbřišcích a v břiše. Denně individuální LTV se zaměřením na pánevní dno. Po týdenním pobytu udává obrovskou úlevu, odchází bez francouzských holí.17. 12. 1998 provedena podruhé mobilizace a manipulace kostrče s PIR svalů pánevního dna. Každý den rehabilitace – reflexní masáž bederní páteře, měkké techniky na oblast SI, ruční trakce LS páteře, nácvik dýchání.Udává celkové zlepšení, bolesti nad oblastí os sacrum přetrvávají a bolestivý bod v levém podbřišku v oblasti operační jizvy, ložiskový neurologický nález v normě, chůze bez francouzských holí. Vzhledem k četným operacím v oblasti břicha a podbřišku a k nálezu na svalovém systému (dolní zkřížený dysbalanční syndrom) předpokládáme dlouhodobou (několikaměsíční) dobu k úpravě obtíží. Objednána k třetímu výkonu za dva měsíce. Doma bude pokračovat ve cvičení.Pacientka č. 2 – 26 letPoprvé vyšetřena 9. 9. 1998.RA: matka matky diabetes mellitus.OA : vážně nestonala, trvalou medikaci nemá.GA : menses nepravidelně 32–33 dní/4–6 dní, myom na děloze, gynekologickou operaci neprodělala.AA: saponáty – ekzém.NO : pacientka 4 roky nemůže otěhotnět, vyšetřena kompletně po gynekologické stránce (průchodnost vejcovodů, hormonální vyšetření, manžel – spermie) vše bez patologického nálezu. Subjektivně si stěžuje na bolesti při menses v kříži a v podbřišku, před menses pocit nafouknutí a tlaky v kříži, bolesti prsou. Silné krvácení. Při delším sezení bolesti kostrče. Udává pád na hýždě v dětství. Zkusila také homeopatii, zásah léčitele.Objektivní nález: interní nález kromě obezity bez patologie, C páteř s blokem AO skloubení, blok SI l. dx. bolestivé adduktory, prosáknutí nad os sacrum.Průběh péče: provedena mobilizace SI skloubení, mobilizace a manipulace AO oboustranně. Rozpis pravidelné rehabilitace: cvičení na pánevní dno dle Mojžíšové, PIR svalů pánve, reflexní masáže bederní páteře. Rehabilitace probíhá jednou týdně do 18. 12. 1998Pacientka objednána na leden 1999 k mobilizaci a manipulaci kostrče. K výkonu se nedostavila. 17. 2. 1999 je v 7. týdnu gravidity, instruktáž těhotenského cvičení na doma.Autor: RedakceLiteratura:Lewit K.: Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. NADAS, Praha 1990.Marek J.: Syndrom kostrče a pánevního dna, Triton, 2005.Tichý M.:Pánev II, Miroslav Tichý